Psicologi Psicologia e interventi domiciliari

Lo psicologo nel servizio domiciliare di dimissioni protette

Gestire l’impatto emotivo della malattia al rientro a casa, a beneficio di pazienti, familiari e caregiver

Lo psicologo nel servizio domiciliare di dimissioni protette

A cura di Moira Tomei, Gruppo di lavoro Psicologia e interventi domiciliari

 

Da diverso tempo sul territorio nazionale si è assistito ad un forte cambiamento nelle politiche sanitarie relativamente alla gestione dei tempi di ricovero e delle dimissioni che, seguendo una logica di razionalizzazione e contenimento della spesa pubblica, hanno visto una progressiva riduzione dei giorni di degenza all’interno delle strutture ospedaliere per la cura della malattia in fase di acuzie.

Pertanto molto spesso la persona dimessa dall’ospedale si trova in una situazione particolare in cui deve affrontare la convalescenza e la continuazione delle cure presso il proprio domicilio. Ma non solo…In molti casi, al momento della dimissione, si trova in una condizione di ridotta autosufficienza rispetto al momento del ricovero, oppure deve affrontare la diagnosi di una malattia importante, o un momento di fragilità che può essere amplificata da diversi fattori: ridotta o inadeguata presenza di figure di riferimento familiari che si possano far carico dell’assistenza; assenza di supporto sociale per l’indebolimento delle reti informali; precarie condizioni economiche che limitano la possibilità di accesso, per gli individui e le famiglie, a forme di assistenza privata. Tutto ciò, oltre ad aumentare il rischio di ulteriori ricoveri, contribuisce allo sviluppo di concomitanti problematiche di natura psicologica che possono attenere al singolo individuo o al contesto di relazioni in cui è inserito.

È chiaro, infatti, come sia il paziente che i familiari o i caregiver, in queste situazioni possano essere portatori di bisogni complessi.

In generale con il termine “dimissione protetta” si intende l’insieme delle azioni che costituiscono il processo di passaggio organizzato di un paziente da un setting ad un altro, in genere il domicilio, al fine di garantire la continuità assistenziale e la cura.

Nel territorio della regione Lazio, le Dimissioni Protette vengono attivate a partire dalla richiesta del Servizio Sociale della Struttura di ricovero, qualora si trovi di fronte a situazioni di particolare fragilità e bisogno, in assenza di risorse personali e familiari, oppure su richiesta dei familiari stessi che esprimono una difficoltà a gestire la continuazione delle cure a casa per il loro congiunto.

Il Servizio Sociale ospedaliero, in genere collocato presso la Direzione Sanitaria, effettuata una prima valutazione dello stato di autonomia, delle condizioni socio-economiche e della presenza di una rete di aiuto, della persona ricoverata, segnala la situazione al CAD (Centro Assistenza Domiciliare) territoriale di riferimento e/o ai Servizi Sociali del Municipio di residenza del cittadino (nel caso del comune di Roma) a seconda delle necessità assistenziali individuate durante il ricovero. Il bisogno, infatti, si caratterizza in maniera diversa a seconda delle situazioni:

  1. in presenza di necessità di prestazioni esclusivamente sanitarie, il CAD ha il coordinamento del progetto sulla persona, in collaborazione con il Medico di Medicina Generale.
  2. In presenza di necessità di prestazioni esclusivamente di natura sociale, il Servizio Sociale del Municipio provvederà ad avviare e coordinare il progetto di intervento a domicilio.
  3. In presenza di necessità di prestazione sia di natura sanitaria che di natura sociale, CAD e Servizi Sociali del Municipio concorderanno gli interventi necessari.

In questi ultimi due casi la gestione operativa, per quel che riguarda la parte socioassistenziale, è affidata agli organismi del terzo settore o privato sociale che erogano il servizio per conto del Municipio, mentre è il personale ASL a gestire le prestazioni sanitarie previste a domicilio (infermiere, fisioterapista logopedista ecc.) attraverso il CAD.

Possono usufruire di questo servizio tutti i cittadini (adulti, minori, anziani), residenti in un uno specifico Municipio, dimessi da strutture di ricovero ospedaliere ma anche riabilitative che si trovano in condizioni di fragilità e che non sono in grado di organizzare in modo autonomo il rientro in domicilio e la continuazione delle cure indicate nella fase di dimissione. La casistica è di conseguenza molto ampia anche se questi servizi, statisticamente, vengono attivati in prevalenza per le persone anziane. Il servizio ha una durata di 60 giorni.

Gli obiettivi generali del Servizio di Dimissioni Protette sono diversi e riguardano sia l’utente che la sua famiglia e/o caregiver. Oltre a consentire al cittadino di gestire la convalescenza presso il proprio domicilio e garantire la continuità delle cure e il miglioramento del benessere psico-fisico della persona, obiettivi importanti sono quelli di sostenere la persona nel recupero delle capacità residue, attivare intorno ad essa una rete di supporto (formale e informale) anche quando l’intervento avrà concluso il suo mandato. È fondamentale sostenere il nucleo familiare nelle sue funzioni di cura e assistenza alla persona; fornire competenze utili alla famiglia per una migliore gestione della malattia del proprio congiunto, renderla autonoma all’interno della rete dei servizi preposti alla cura, presenti sul territorio. Tutto questo, in generale, mira a produrre empowerment, limitare il fenomeno della cronicità, in un’ottica di prevenzione secondaria, e contribuisce ad evitare il ricorso a ricoveri impropri o ripetuti legati a difficoltà e problemi che possono emergere nel periodo immediatamente successivo alla dimissione, con evidente contenimento della spesa sanitaria pubblica.

C’è da dire che lo Psicologo, all’interno dell’équipe del CAD che, come dicevamo, prende in carico gli aspetti sanitari del bisogno, non è previsto. Mentre alcuni Enti del terzo settore, che gestiscono per conto dei Municipi la parte sociaossistenziale dell’intervento, prevedono lo Psicologo come figura aggiuntiva all’équipe di base (coordinatore, operatori OSS/ADEST/OSA) che interviene su mandato del Servizio Sociale municipale. Ricordiamo infatti che, ad oggi, lo Psicologo, nell’ambito dei servizi domiciliari è previsto solo nei progetti di A.D.I. (Assistenza Domiciliare integrata) di III livello.

In quanto Psicologi pensiamo di condividere con molti l’idea che qualunque malattia o evento morboso non può essere considerato un evento a sé stante, svincolato dalla personalità del paziente, dalla sua costituzione, dal suo modo di vivere e dalla sua storia e dal suo equilibrio personale, come qualcosa che “accade alla persona” qualcosa che “gli è successo” o che “ha preso”. Da tempo, infatti, è consolidata la validità degli approcci bio-psico-sociali per la valutazione del benessere dell’individuo e dei modelli circolari in cui viene riconosciuta l’interdipendenza degli aspetti biologici, sociali e psicologici nell’insorgenza e nel decorso delle malattie. A questi modelli si affiancano le più recenti acquisizioni della ricerca nel campo delle neuroscienze, della neurobiologia delle emozioni e dei meccanismi che regolano la mediazione tra mente, reazioni emotive e modificazioni periferiche dell’organismo, consegnando definitivamente al passato il dualismo cartesiano tra corpo e mente. Le nuove epistemologie relazionali affermano che la mente emerge come una funzione della relazione tra corpo e mondo ambiente. Pertanto i fenomeni psico-biologici, funzionali e disfunzionali, vanno letti nell’ambito di questa relazione, e la funzione psicologica rappresenta qualcosa di più di un valore aggiunto negli interventi di cura della malattia “fisica”. Inoltre lo psicologo che interviene a domicilio ha un vertice di osservazione della realtà e dei fenomeni assolutamente privilegiato ed ha la possibilità di leggere ed intervenire sulla complessità dei sistemi interagenti.

La presa in carico psicologica, nel servizio domiciliare di Dimissioni Protette, può avvenire a partire dall’indicazione del Servizio Sociale municipale che segnala la presenza di una problematicità in tal senso, oppure può partire dalla richiesta diretta del paziente o/e dei familiari, o su segnalazione del Coordinatore del Servizio o dell’operatore/i che intervengono sul caso.

Gli obiettivi dell’intervento psicologico sono sia di ordine generale che specifici. Gli obiettivi specifici variano a seconda della singolarità delle situazioni. Quelli generali, invece, sono: aiutare l’individuo e/o la famiglia e/o il caregiver a gestire l’impatto emotivo e psicologico della malattia, del carico assistenziale che essa richiede, del rientro a casa e delle mutate condizioni di vita. Tuttavia, tali obiettivi, comunque, non possono che essere a breve o a medio termine data la durata definita a 60 giorni del progetto per il singolo utente.

L’intervento psicologico domiciliare, per quanto riguarda le modalità di svolgimento, la frequenza degli incontri, chi è coinvolto e con quali obiettivi, viene definito, proposto e concordato con gli interessati, condiviso con il coordinatore del servizio e i referenti istituzionali a cui si relaziona per iscritto a chiusura del progetto.

Per quanto riguarda la tipologia degli interventi, per avere un’idea anche della varietà degli obiettivi specifici, possono andare dalla consulenza individuale o familiare, alla terapia breve supportiva, alla mediazione familiare, ad interventi psicoeducativi, di formazione e informazione all’utente e/o ai caregiver, oppure interventi di collegamento e invio ai servizi territoriali, di salute mentale e non, per garantire laddove necessario, una presa in carico “protetta” da parte degli stessi servizi sulla base del lavoro di rete che rappresenta un segmento fondamentale del lavoro dello psicologo domiciliare ma anche in virtù della collaborazione con altre realtà che negli anni il Servizio ha costruito nei territori in cui insiste.

Diverse sono le conoscenze e le competenze richieste allo psicologo che interviene nel Servizio di Dimissioni Protette.

Fare un’analisi della domanda: individuale, familiare o del Servizio Sociale o dell’operatore sociale che interviene sul caso. Questo livello presuppone la capacità di leggere le dinamiche relazionali, quelle familiari o istituzionali, saper esplicitare i “mandati” impliciti, avere le conoscenze delle diverse dimensioni importanti per poter fare una diagnosi strutturale di massima e comprendere quali limiti o risorse sono presenti in seno al sistema e devono essere oggetto di attenzione ed eventuale intervento da parte dello psicologo.

Valutare se la sofferenza psichica individuale e/o relazionale è secondaria o era preesistente e come essa incide nel momento attuale rispetto alla gestione della malattia e relativamente problema presentato in fase di richiesta di intervento psicologico.

Intervenire su specifiche condizioni psicologiche che possono presentarsi in concomitanza ai problemi di salute che hanno reso necessario il ricovero: disturbi d’ansia, disturbo acuto o post-traumatico da stress, disturbi depressivi, disturbi dell’adattamento ecc.

Saper riconoscere e valutare le diverse modalità difensive individuali che possono presentarsi di fronte alla malattia (regressione, proiezione, negazione, isolamento delle emozioni, razionalizzazione, passaggio all’atto, ecc); ma anche quelle familiari (distanziamento, ipercoinvolgimento, chiusura, delega totale all’esterno ecc.), considerarne la rigidità o la flessibilità, conoscere quali e quando queste reazioni sono da considerarsi “fisiologiche” e quando, invece, questi meccanismi possono ostacolare o condizionare i processi di elaborazione, di fronteggiamento e di riadattamento alle mutate condizioni di vita.

Riconoscere gli stili di coping individuali e familiari prevalenti, cioè le modalità usuali di affrontare e cercare di risolvere i problemi. In particolare prendere in considerazione l’aspetto valutativo più che quello esecutivo e comportamentale delle strategie di coping che nel tempo i sistemi e le persone hanno costruito, cioè analizzare i processi di percezione ed attribuzione del significato che le persone danno alle situazioni problematiche. La malattia può assumere infatti significati diversi in base alle esperienze, alla storia individuale e alle diverse personalità. È importante possedere una cornice di riferimento teorico metodologica per comprendere le reazioni della persona a situazioni che minacciano il senso di sicurezza o di fronte ad eventi che coinvolgono un senso di perdita quali appunto il sopraggiungere di una malattia. In generale lo psicologo deve saper orientare verso stili di coping più flessibili, attivi ed adattivi.

Valutare, oltre al carico e allo stress emotivo dei caregiver, anche quello dell’operatore che segue il caso, aiutarlo a gestire il coinvolgimento e la separazione rispetto alle situazioni, migliorarne la capacità di leggere le proprie modalità di relazione e i vissuti che accompagnano il lavoro di aiuto, migliorare le capacità comunicativo-relazionali, offrire momenti di rielaborazione sia individuale che in gruppo.

In questo contesto, il setting domiciliare non è una condizione su cui lo psicologo non ha operato una scelta, cioè non è qualcosa di dato, come un limite dovuto alle circostanze, rappresenta, invece, una preziosa opportunità per poter osservare e raccogliere informazioni e dati di solito meno immediatamente accessibili; un’opportunità per comprendere le situazioni nel loro complesso e nella loro complessità e per intervenire “in vivo” all’interno dei sistemi con un lavoro che deve essere tanto delicato quanto può, a volte, essere molto potente. Infine, sebbene la brevità della durata del progetto ponga dei limiti precisi entro cui muovere e articolare l’intervento, è altresì vero che questo Servizio può configurarsi come una grande risorsa, sia per il suo potere di prevenzione secondaria, sia perché lavorare “in acuto”, cioè in un momento di “crisi”, ha notoriamente grandi potenzialità trasformative.


 

Normativa di riferimento:

Legge del 23/12/1996 n.662 Circolare Regione Lazio prot. S1882/62 bis del 10/09/1997 Decreto Ministeriale dell’8 luglio 2010 n. 135

Legge del 16/11/2001 n.405 DGR n.1296 del 27/7/1998 Circolare Regione Lazio n.9 del 14/06/1999 Direttiva ASP del 1/10/2010 Prot. N. 13093/ASP/DG


Bibliografia:

Ceccarelli M. La mente: proprietà della relazione corpo-mondo, Psicoobiettivo, XXIX, 2, 2009, pp.17-30.

Liotti G. La dimensione interpersonale della coscienza. Carocci Editore, 2005.

Biondi M. Costantini A. Grassi L. Manuale pratico di psico-oncologia. Il Pensiero Scientifico Editore, 2009.

Tomei M. Pasca D. Fattori psicologici che influenzano la malattia fisica. In: Psicologia Clinica in Medicina ed. CISU 2007.