Modulo richiesta riconoscimento manifestazione di interesse

La richiesta per il riconoscimento della manifestazione di interesse deve pervenire almeno 40 giorni prima dalla data della manifestazione.

Io sottoscritto/a :

Nome*

Cognome*

Luogo di nascita*

Data di nascita*

Numero iscrizione all'Ordine

Telefono*

Email*

Pec

richiedo al Consiglio dell'Ordine degli Psicologi del Lazio la manifestazione di interesse al seguente progetto/iniziativa:
 
in qualità di

Specificare se si tratta di:
 
 Progetto Iniziativa Altro

se "Altro" ti chiediamo di specificarlo

Inserire il titolo dell'iniziativa/progetto

Specificare i temi trattati

Specificare i destinatari dell'iniziativa/progetto (esempio: psicologi, medici, cittadini ecc...)

Indicare il luogo di svolgimento

Indicare il termine ultimo di presentazione del progetto/iniziativa o la data dell'evento

Inserire i nomi dei Relatori/Relatrici, la loro Professione e l'attività attribuita all'interno del progetto/iniziativa, ove previsti:

Inserire i nomi dei Partecipanti al progetto/iniziativa iscritti all'Albo dell'Ordine degli Psicologi del Lazio, ove presenti:

e a tal fine, consapevole delle responsabilità derivanti dalla comunicazione di informazioni mendaci o incomplete, ai sensi degli artt. 46 e 47 del Dpr n. 445/2000, e ove psicologo, consapevole delle conseguenze derivante dalla violazione degli artt. 2, 33 e 38 del Codice Deontologico dichiara:

di aver preso visione del "Regolamento per la concessione del gratuito patrocinio e per il riconoscimento della manifestazione di interesse" *

di non svolgere/avallare in qualunque modo e a qualsiasi titolo, attività volte a favorire/incentivare l'abuso della professione e/o usurpazione del titolo, né iniziative che operino in tal senso; *

di non formare, promuovere o avere interessi, di ogni genere, nella promozione e sviluppo di figure professionali - non psicologi - quali counselor, coach, reflector, psicopedagogisti clinici o ad esse assimilabili; *

di non concorrere a formare soggetti non psicologi all'esercizio di attività che impieghino strumenti e tecniche finalizzate all'intervento sui processi mentali, cognitivi ed emotivi dell'interlocutore, con l'utilizzo di schemi e teorie propri delle scienze psicologiche, tali da configurare la potenzialità di esercizio abusivo della professione di psicologo *

Ai sensi dell'art. 3 commi 3 e 4 del "Regolamento per la concessione del gratuito patrocinio e per il riconoscimento della manifestazione di interesse" dichiara altresì che:

il progetto/iniziativa è teso/a a valorizzare la funzione psicologica e/o generare opportunità per la professione di psicologo:*

il destinatario finale/fruitore ne beneficerà a titolo gratuito:*

Si ricorda che il riconoscimento della manifestazione di interesse del'Ordine è concesso a Progetti/Iniziative che siano tesi a valorizzare la funzione psicologica e/o a generare opportunità per la professione di psicologo. In ogni caso il destinatario finale/fruitore ne dovrà beneficiare a titolo gratuito.


 di essere in regola con il pagamento delle quote di iscrizione;
 di non essere attualmente sospeso dall'esercizio professionale;
 di non essere stato assoggettato nei due anni precedenti alla data della richiesta, ad una sanzione diversa dall'avvertimento;

si allega:

- la copia di un documento di identità in corso di validità


- il documento del progetto dal quale siano chiaramente desumibili tutte le fasi del progetto e gli aspetti afferenti all'Area psicologica


- l'abstract del progetto/iniziativa


- il bando, se esistente, al quale il soggetto richiedente intende partecipare.

dichiaro di aver preso visione e di accettare l'informativa privacy *

Dopo aver cliccato sul tasto Invia attendere l'esito dell'invio. Vi verrà inviata una mail di conferma al vostro indirizzo mail