La richiesta per il gratuito patrocinio deve pervenire almeno 40 giorni prima dalla data della manifestazione.

Io sottoscritto/a :

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richiedo al Consiglio dell'Ordine degli Psicologi del Lazio il gratuito patrocinio alla seguente iniziativa:
 
in qualità di

Specificare se si tratta di:
 
 Convegno Giornata Studio Seminario Workshop Altro

se "Altro" ti chiediamo di specificarlo

Inserire il titolo dell'iniziativa/progetto

Specificare i temi trattati

Specificare i destinatari dell'iniziativa/progetto (esempio: psicologi, medici, cittadini ecc...)

Indicare il luogo di svolgimento

Indicare la data

Indicare l'orario

Inserire i nomi dei Relatori/Relatrici, la loro Professione e l'attività attribuita all'interno dell'iniziativa:

e a tal fine, consapevole delle responsabilità derivanti dalla comunicazione di informazioni mendaci o incomplete, ai sensi degli artt. 46 e 47 del Dpr n. 445/2000, e ove psicologo, consapevole delle conseguenze derivante dalla violazione degli artt. 2, 33 e 38 del Codice Deontologico dichiara:

di aver preso visione del "Regolamento per la concessione del gratuito patrocinio e per il riconoscimento della manifestazione di interesse" *

di non svolgere/avallare in qualunque modo e a qualsiasi titolo, attività volte a favorire/incentivare l'abuso della professione e/o usurpazione del titolo, né iniziative che operino in tal senso; *

di non formare, promuovere o avere interessi, di ogni genere, nella promozione e sviluppo di figure professionali - non psicologi - quali counselor, coach, reflector, psicopedagogisti clinici o ad esse assimilabili; *

di non concorrere a formare soggetti non psicologi all'esercizio di attività che impieghino strumenti e tecniche finalizzate all'intervento sui processi mentali, cognitivi ed emotivi dell'interlocutore, con l'utilizzo di schemi e teorie propri delle scienze psicologiche, tali da configurare la potenzialità di esercizio abusivo della professione di psicologo *

Ai sensi dell'art. 3 lett.e del "Regolamento per la concessione del gratuito patrocinio e per il riconoscimento della manifestazione di interesse" dichiara altresì che la partecipazione:
 
 è a titolo gratuito prevede a carico dei partecipanti un contributo finalizzato alla copertura delle spese inerenti l'evento

In caso "di evento oneroso" ti chiediamo di dettagliare le voci di spesa


 di essere in regola con il pagamento delle quote di iscrizione;
 di non essere attualmente sospeso dall'esercizio professionale;
 di non essere stato assoggettato nei due anni precedenti alla data della richiesta, ad una sanzione diversa dall'avvertimento;

si allega:

- la copia di un documento di identità in corso di validità


- programma dettagliato dell'iniziativa dal quale si possano chiaramente desumere con i nominativi e le qualifiche dei relatori con l'indicazione dei titoli dei rispettivi interventi che saranno tenuti nell'ambito dell'iniziativa

dichiaro di aver preso visione e di accettare l'informativa privacy *

Dopo aver cliccato sul tasto Invia attendere l'esito dell'invio. Vi verrà inviata una mail di conferma al vostro indirizzo mail