La richiesta per il gratuito patrocinio deve pervenire almeno 40 giorni prima dalla data della manifestazione.

Io sottoscritto/a :

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richiedo al Consiglio dell'Ordine degli Psicologi del Lazio il gratuito patrocinio alla seguente iniziativa:
 
in qualità di

Specificare se si tratta di:
 
 Convegno Giornata Studio Seminario Workshop Altro

se "Altro" ti chiediamo di specificarlo

Inserire il titolo dell'iniziativa/progetto

Specificare i temi trattati

Specificare i destinatari dell'iniziativa/progetto (esempio: psicologi, medici, cittadini ecc...)

Indicare il luogo di svolgimento

Indicare la data

Indicare l'orario

Inserire i nomi dei Relatori/Relatrici, la loro Professione e l'attività attribuita all'interno dell'iniziativa:

e a tal fine, consapevole delle responsabilità derivanti dalla comunicazione di informazioni mendaci o incomplete, ai sensi degli artt. 46 e 47 del Dpr n. 445/2000, e ove psicologo, consapevole delle conseguenze derivante dalla violazione degli artt. 2, 33 e 38 del Codice Deontologico dichiara:

di aver preso visione del "Regolamento per la concessione del gratuito patrocinio e per il riconoscimento della manifestazione di interesse" *

di non svolgere/avallare in qualunque modo e a qualsiasi titolo, attività volte a favorire/incentivare l'abuso della professione e/o usurpazione del titolo, né iniziative che operino in tal senso; *

di non formare, promuovere o avere interessi, di ogni genere, nella promozione e sviluppo di figure professionali - non psicologi - quali counselor, coach, reflector, psicopedagogisti clinici o ad esse assimilabili; *

di non concorrere a formare soggetti non psicologi all'esercizio di attività che impieghino strumenti e tecniche finalizzate all'intervento sui processi mentali, cognitivi ed emotivi dell'interlocutore, con l'utilizzo di schemi e teorie propri delle scienze psicologiche, tali da configurare la potenzialità di esercizio abusivo della professione di psicologo *

Ai sensi dell'art. 3 lett.e del "Regolamento per la concessione del gratuito patrocinio e per il riconoscimento della manifestazione di interesse" dichiara altresì che la partecipazione:
 
 è a titolo gratuito prevede a carico dei partecipanti un contributo finalizzato alla copertura delle spese inerenti l'evento

Si ricorda che il riconoscimento della manifestazione di interesse del'Ordine non può essere concesso a Iniziative che prevedano una partecipazione a titolo oneroso.


 di essere in regola con il pagamento delle quote di iscrizione;
 di non essere attualmente sospeso dall'esercizio professionale;
 di non essere stato assoggettato nei due anni precedenti alla data della richiesta, ad una sanzione diversa dall'avvertimento;

si allega:

- la copia di un documento di identità in corso di validità


- programma dettagliato dell'iniziativa dal quale si possano chiaramente desumere con i nominativi e le qualifiche dei relatori con l'indicazione dei titoli dei rispettivi interventi che saranno tenuti nell'ambito dell'iniziativa

dichiaro di aver preso visione e di accettare l'informativa privacy *

Dopo aver cliccato sul tasto Invia attendere l'esito dell'invio. Vi verrà inviata una mail di conferma al vostro indirizzo mail