La concessione del Gratuito Patrocinio può essere disposta per congressi, convegni, giornate di studio, seminari ed altre iniziative che risultino valide e rilevanti sotto il profilo scientifico, etico e culturale.

La richiesta per la concessione del Gratuito Patrocinio deve pervenire almeno 40 giorni prima della data di svolgimento dell’evento.

Il/la sottoscritto/a:













richiede al Consiglio dell'Ordine degli Psicologi del Lazio la concessione del Gratuito Patrocinio per la seguente iniziativa:

 congresso convegno giornata di studio seminario altro

Inserire la descrizione dei contenuti e degli obiettivi.

Indicare, per quanto attiene all’area psicologica, i riferimenti scientifici utilizzati, specificando, ove possibile, teorie, tecniche, metodologie e strumenti impiegati.

Inserire i nomi dei/delle Relatori/Relatrici, la loro qualifica professionale, il titolo dell’intervento.

Nel solo caso in cui il numero dei/delle relatori/relatrici fosse superiore al numero di campi previsti, allegare l’elenco in formato .doc o .pdf, con Nome Cognome, qualifica professionale, titolo dell’intervento.

Indicare i nominativi degli/delle Psicologhe/gi coinvolti/e, specificando per ciascuno/a l’Ordine regionale di appartenenza, il numero di iscrizione, le attività ad esso/a attribuite.

Nel solo caso in cui il numero degli/delle psicologi/ghe coinvolti/e fosse superiore al numero di campi previsti, allegare l’elenco in formato .doc o .pdf, con Nome Cognome, Ordine di appartenenza, n. iscrizione, attività ad esso/a attribuite.

Indicare i destinatari dell'iniziativa.

Numero di partecipanti previsti

Indicare se

 La partecipazione all'iniziativa è gratuita. La partecipazione all'iniziativa prevede un contributo economico.

Se si è già ricevuto il patrocinio da Organizzazione pubbliche e/o private, indicare quali

Indicare il luogo dell’iniziativa per la quale si sta richiedendo il gratuito patrocinio.

Indicare la data

Indicare l'orario

A tal fine, consapevole delle responsabilità derivanti dalla comunicazione di informazioni mendaci o incomplete, ai sensi degli artt. 46 e 47 del Dpr n. 445/2000, e ove psicologo, consapevole delle conseguenze derivante dalla violazione degli artt. 2, 33 e 38 del Codice Deontologico dichiara:

di aver preso visione del "Regolamento per la concessione del Gratuito Patrocinio e per il riconoscimento della Manifestazione di Interesse" *

di non svolgere/avallare in qualunque modo e a qualsiasi titolo, attività volte a favorire/incentivare l'abuso della professione e/o usurpazione del titolo, né iniziative che operino in tal senso; *

di non formare, promuovere o avere interessi, di ogni genere, nella promozione e sviluppo di figure professionali - non psicologi - quali counselor, coach, reflector, psicopedagogisti clinici o ad esse assimilabili; *

di non concorrere a formare soggetti non psicologi all'esercizio di attività che impieghino strumenti e tecniche finalizzate all'intervento sui processi mentali, cognitivi, emotivi e/o relazionali dell'interlocutore, con l'utilizzo di schemi e teorie propri delle scienze psicologiche, tali da configurare la potenzialità di esercizio abusivo della professione di psicologo. *

In caso di evento oneroso dichiara inoltre
 che il contributo richiesto ai partecipanti è finalizzato esclusivamente alla copertura delle spese inerenti all'iniziativa.

- la copia di un documento di identità in corso di validità;

- programma dettagliato dell'iniziativa dal quale si possano chiaramente desumere i nominativi dei relatori.

Dichiara di aver preso visione e di accettare l'informativa privacy *

Dopo aver cliccato sul tasto Invia attendere la conferma del buon esito. In seguito si riceverà una e-mail di riepilogo all'indirizzo e-mail indicato.