Psicologi

Richiesta di un nuovo tesserino di iscrizione

L'utente, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 Dpr n. 445/2000), dichiara:

Chiede, pertanto, di poter ricevere un nuovo tesserino d'iscrizione all'Ordine degli Psicologi del Lazio e tutte le comunicazioni future al seguente indirizzo postale:

A tal fine, allega una foto tessera in formato .jpeg.
(L'immagine deve ritrarre esclusivamente il volto e lo sfondo deve essere omogeneo)

Il sottoscritto dichiara inoltre: