Psicologi Psicologia e interventi domiciliari

La funzione dello psicologo in un’équipe multidisciplinare

L’esperienza del Sevizio di Assistenza domiciliare dell’Istituto Regina Elena

La funzione dello psicologo in un’équipe multidisciplinare

di Lara Guariglia, Gruppo di lavoro Psicologia e interventi domiciliari

 

Ciò che impedisce al mondo di ritornare a ogni generazione alla condizione neandertaliana
è la continuità del mythos, trasformato in logos ma ancora mythos,
l’enorme corpo di conoscenze che unisce le nostre menti come le cellule del corpo umano. 

(Pirsig, Lo Zen e l’arte della manutenzione della motocicletta)

 

Da diversi anni lavoro come psicologa all’interno di un’équipe multidisciplinare che eroga un servizio di assistenza sanitaria per pazienti oncologici in un contesto domiciliare. L’équipe, formata da medici, infermieri, fisioterapisti, psicologi e assistenti sociali, lavora per garantire al paziente e alla sua famiglia un percorso terapeutico e assistenziale adeguato durante il decorso di malattia, dalla diagnosi fino alla fase terminale. Si tratta di un lavoro per cui, quotidianamente, ci si cala in un determinato clima psicologico: l’esperienza traumatica, la ferita e il senso di perdita attivati dalla malattia. È un sistema in cui sono presenti elementi di natura inconscia, costellato da un’estrema reattività, da spinte regressive, dalla destrutturazione o dall’irrigidimento di pattern comportamentali e di attaccamento, da dimensioni relazionali conflittuali o fusionali. Inoltre lo stesso sistema è caratterizzato dal confronto continuo con una grande quantità di variabili che vanno dallo stato di salute del paziente, alle reazioni dei suoi familiari, alle decisioni che vanno prese, agli esiti di tali decisioni.

Costruire la propria identità professionale in un ambito così fortemente destrutturante implica la capacità di riorganizzare e adeguare costantemente le proprie competenze all’interno di dinamiche relazionali complesse in cui credenze, storie di vita e sensibilità diverse si incontrano per cooperare alla gestione delle difficoltà. I membri dell’équipe sono in un certo qual modo chiamati a condividere l’esperienza del trauma e riorganizzare insieme al paziente e alla sua famiglia un equilibrio per sostenere in maniera coesiva l’angoscia di morte. In altri termini è possibile rappresentarsi il Servizio come un sistema all’interno del quale le naturali interazioni umane sono regolate da criteri e obiettivi definiti da un mandato, alle volte chiaro alle volte più sottile e sfuggente.

Il compito dello psicologo in questo contesto è cercare di dare un ordine di narrazione sufficientemente congruo a quanto accade: trasformare il mythos che sta alla base delle dinamiche relazionali in logos, in elementi razionali elaborabili che possono essere utilizzati come strumenti utili per la regolazione dei rapporti. Lo psicologo mantiene viva la memoria e la consapevolezza che – dietro ogni comportamento, scelta d’azione, decisione – si sviluppano esiti che possono agire più o meno terapeuticamente sugli altri; interviene quando un contatto tra elementi di natura inconscia dei soggetti in dinamica fa emergere una problematica, un disagio, una sofferenza;  aiuta i membri dell’équipe nel processo di  regolazione delle emozioni; svolge una funzione di mediazione e di interpretazione dei bisogni, delle problematiche e delle modalità espresse dal paziente e dal suo nucleo familiare in rapporto a quelle espresse dall’équipe. Nel tempo questo processo fa emergere una cultura per cui il gruppo apprende a muoversi coeso in maniera terapeutica e coerente con i suoi obiettivi. Il gruppo definisce progressivamente la propria identità e la utilizza come strumento di difesa contro l’angoscia di morte.

Di seguito tre brevi casi clinici attraverso cui è possibile cogliere la natura di questo processo.


L’alleanza terapeutica: il caso F.

I pattern di attaccamento che le persone hanno strutturato all’interno delle loro relazioni primarie vengono riproposti e ripatteggiati all’interno della relazione con l’équipe di cura.

Durante un colloquio F. mi dice:

“in casa era tutto sterilizzato, la pulizia era un valore assoluto… quando ero malata non potevo avvicinarmi a mia madre e finivo subito nello studio di uno specialista”

Il mondo infantile della paziente è un mondo sterile, in cui non c’è stato lo spazio per la costruzione di una relazione di sano affidamento. Ha sviluppato la propria personalità intorno al controllo, all’autonomia, alla diversità. F. ripropone questo modello e sceglie di non seguire i protocolli standard, di non creare una relazione di affidamento con il suo medico di riferimento; va alla ricerca di trattamenti sperimentali e cure alternative  regolando così la distanza e la fiducia nel rapporto con il medico e l’équipe di cura. Il suo è uno stile di attaccamento ambivalente che si esprime attraverso un pattern comportamentale in cui alterna modalità di tipo  aggressivo e svalutativo a richieste di aiuto e di accudimento. L’équipe è chiamata a gestire l’ambivalenza, a contenere il distacco, la discontinuità e la sfiducia proprie delle sue relazioni primarie. Sostenendo gli attacchi aggressivi e assicurando la sua presenza e continuità, l’équipe fornisce un modello di relazione alternativo che progressivamente  ristruttura il pattern precedente.


Decisioni di fine vita: il caso M.

I ruoli che le persone hanno definito all’interno delle loro relazioni presenti vengono riproposti e ripatteggiati all’interno della relazione con l’équipe di cura.

“M. ha vissuto tutta un’esistenza confusa tra i bisogni e i desideri degli altri, senza definirsi in un’identità distinta da suo marito, i suoi genitori, la comunità religiosa.”

Quando il marito è nella fase terminale di malattia, l’équipe cerca di condividere con lei le scelte di fine vita: il luogo del decesso, l’abbassamento della terapia steroidea, il trattamento del dolore. M. si sente investita di un ruolo che disconosce e che non hai mai dovuto rivestire: agisce un coping di tipo evitante per il quale diventa impossibile definire qualsiasi opzione di trattamento.

L’équipe inizialmente risponde a questa modalità identificandosi con lo smarrimento del care-giver: solo a seguito di un’adeguata riflessione e strutturazione dell’intervento e a un lavoro di costante interpretazione e ridefinizione dei bisogni l’équipe riesce a  svolgere  un ruolo di “mente” in una situazione in cui non si può pensare, in una vera e propria periferia decisionale. L’équipe ha assunto su di sé quella funzione riflessiva che M. ha sempre delegato al marito e che progressivamente dovrà imparare ad agire: questo ha permesso che il paziente  morisse a casa con un adeguato trattamento dei sintomi del fine vita.


Gestione assistenziale: il caso D.

Le credenze e i valori che le persone hanno strutturato nel corso della propria storia di vita vengono riproposti e ripatteggiati all’interno della relazione con l’équipe di cura.

Conosciamo D. attraverso un articolo pubblicato su un giornale: scrive una lettera alla donna americana affetta da glioblastoma che ha scelto l’eutanasia.

“Cara Brittany lascia che sia Lui ad accompagnarti, non anticipare nulla, non prendere tu il Suo posto… e troverai la pace che non hai ora.”

Appena qualche mese dopo il paziente chiede all’équipe quel contenimento e quell’accoglienza incondizionata che aveva trovato in Dio: telefona agli operatori fino a dieci volte al giorno, teatralizza sintomi inesistenti, rifiuta le terapie per attirare l’attenzione, fa ricoveri inappropriati, triangola i diversi medici che lo seguono per attivare un sistema di cure a cascata… L’équipe è  in un primo momento accetta la proiezione: diventa il solo soggetto misericordioso e onnipotente in grado di rispondere all’angoscia di morte e di solitudine del paziente alimentando una mistificazione che genera paralisi e confusione nella gestione del sistema di cure. Solo in un secondo momento saprà riconoscere la proiezione e restituirla al paziente in una forma terapeutica: “la tua angoscia non è così incontenibile da aver per forza bisogno di un Dio”.


Conclusioni

Il buon funzionamento dell’équipe dunque consiste, oltre che nel fornire cure mediche, infermieristiche e riabilitative adeguate, anche nel riuscire a individuare e tollerare modalità di attaccamento, coping, aspettative,  proiezioni, processi in atto, etc. e restituirle al paziente e alla famiglia in forma di significante che ne “ristruttura” e ne ridefinisce l’identità e favorisce il processo di simbolizzazione dell’evento malattia. In questo senso l’équipe svolge un’importante funzione di modeling: è un gruppo sociale che non si sfalda di fronte al distress e al dolore, che modifica flessibilmente il proprio coping, che mentalizza e coopera. Questo comporta la necessità che tutti gli operatori abbiano delle capacità relazionali sufficientemente buone, conoscano il lavoro delle altre professionalità dell’équipe e lo rispettino, riconoscano le competenze altrui, comunichino frequentemente tra loro, si confrontino rispetto alle problematicità.

 

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