Psicologi Psicologia e interventi domiciliari

L’intervento domiciliare e la realtà familiare del paziente

In ambito domiciliare lo psicologo deve rinunciare agli strumenti di precisione, per misurarsi con una realtà imprevedibile che richiede “improvvisazione"

L’intervento domiciliare e la realtà familiare del paziente

a cura di Lara Guariglia, Gruppo di lavoro Psicologia e interventi domiciliari

“Alle mie spalle c’è un grande armadio vuoto, tutta la stanza è in penombra… è giorno ma le finestre sono chiuse. Con sgomento e sorpresa vengo invasa dalla vergogna dei miei seni nudi esposti alla vista della famiglia C. che mi si para davanti come il pubblico di uno spettacolo teatrale. Con un rapido gesto del braccio prendo un fazzoletto blu nell’armadio, sufficiente a coprirmi appena”.

Quando questo sogno arriva a disvelare una condizione in parte già presente alla mia coscienza, seguo la famiglia C. già da quattro mesi. La prima visita ha impresso nella mia memoria un’immagine intensa, talmente carica di luce ed emozione che per farsi spazio ha dovuto cancellarne e affievolirne altre.

La stanza dove mi ricevono è piccola, spoglia, sui muri la sporcizia si confonde con le scritte e i disegni dei bambini. Il colloquio si svolge su dei piccoli scanni di legno, fuori grida e vociare di un quartiere di periferia. I due coniugi per la prima volta si aprono al dolore della loro condizione, la malattia di lui, il terrore di una perdita e un distacco troppo prossimi. Il colore delle mura si associa dentro di me a quel dolore.

A questa prima visita seguono incontri a cadenza settimanale nei quali lavoro con la coppia sulla condivisione dei vissuti legati alla malattia e sulla progressiva informazione e coinvolgimento dei bambini circa la condizione del padre: C. è affetto da un tumore cerebrale maligno.

Al peggioramento delle condizioni del paziente segue, nella famiglia, un progressivo dissolvimento delle regole e dei confini personali. Il nucleo si confonde per sopportare e soffocare il dolore di una moglie e di cinque figli che stanno perdendo affetto, sicurezza, progetti. Si tratta di una confusione che allaga, che può spogliare dei propri abiti professionali, scuotere la stabilità del proprio ruolo, proprio come mi suggerisce il sogno.

In ambito domiciliare si è costretti a rinunciare agli strumenti di precisione e al comfort del tradizionale armamentario normativo, per misurarsi con una realtà sfuggente e imprevedibile che richiede “improvvisazione e fantasia” (Pellizzari, 2002).


Cosa cambia per lo psicologo?


La valutazione

L’intervento domiciliare impone allo psicologo un confronto con la realtà familiare del paziente anche quando questi scelga di effettuare un intervento di tipo individuale. È assolutamente importante, specialmente per lo psicologo che opera in ambito domiciliare, riuscire a fare una diagnosi familiare di massima per più  motivi:

  • Le dinamiche familiari, laddove non vengono riconosciute e trattate come sintomi di una difficoltà da comprendere, finiscono per pesare nella relazione di cura: lo psicologo  può avere reazioni contro-transferali di alleanza, confusione, iper-protezione, iper-responsabilizzazione  o al contrario di disimpegno, distacco emotivo, minimizzazione, ecc… che rischiano di incrinare la relazione terapeutica. Un buon inquadramento diagnostico della struttura familiare permette un’analisi più corretta degli elementi del  controtransfert che in un ambiente domiciliare saranno necessariamente più caotici, complessi e di maggiore intensità.
  • Una buona valutazione permette di effettuare una più corretta analisi della domanda, del mandato e delle aspettative implicite della famiglia.
  • Una buona valutazione permette di mantenere una giusta ed equa distanza e di stabilire un’adeguata comunicazione  nei confronti di ogni membro della famiglia.


Il setting

Il setting può essere descritto come l’insieme di regole che definiscono il tempo, lo spazio e la qualità della relazione e che determinano, come in un rito o in una cerimonia, la dimensione terapeutica. In questa accezione il setting occupa una posizione gerarchicamente superiore e protettiva sia per lo psicologo che per il paziente.

A domicilio sia lo psicologo che il paziente sono esposti ad un campo di forze non controllato che rende necessaria una ri-definizione del setting, che da elemento di sfondo, rassicurante e stabilizzante, diventa un elemento mobile e dinamico (Bleger 1966) e diventa una funzione incarnata dai due attori.

In questo senso il setting diviene un ulteriore elemento di analisi e di lavoro per lo psicologo e il paziente che possono scegliere di “colludere” con le forze a cui sono esposti, che possono utilizzare le forze in campo come elementi che arricchiscono e ampliano il setting, che possono scegliere di isolare le forze in campo salvaguardando i confini dello spazio e del tempo della relazione terapeutica  da incursioni o elementi di disturbo o dalle forme di evitamento che l’ambiente domestico può facilmente fornire.

Questo implica una responsabilizzazione dello psicologo e del paziente stesso verso la co-struzione dinamica del  proprio ambiente. Dunque, in questo senso, il setting diventa un elemento di analisi della capacità e delle modalità con cui i due attori svolgono questa funzione.


La funzione terapeutica

La relazione terapeutica può essere intesa come quella dimensione che ha in sé il potenziale per ristrutturare elementi correlati alla precedente esperienza di attaccamento del paziente.

L’intervento domiciliare in questo senso ha in sé alcuni elementi che possono accelerare e facilitare questo processo: l’intimità del contesto casalingo e la funzione di “care” che lo psicologo domiciliare spesso incarna, inconsciamente possono attivare un processo di tipo regressivo nel paziente facilitando proiezioni di bisogni e dimensioni infantili…e quindi avviando quel processo di riorganizzazione delle modalità di attaccamento; dunque gli elementi attivati dal contesto domiciliare, se giustamente controllati e utilizzati dallo psicologo, promuovono la relazione di affidamento del paziente.

La relazione terapeutica inoltre può essere intesa come quella dimensione che promuove il cambiamento anche attraverso l’interiorizzazione degli atteggiamenti emotivi dello psicologo.

A domicilio può essere più semplice per il paziente simbolizzare e interiorizzare la dimensione terapeutica. Questa nasce e si sviluppa dentro il sistema, cambiandolo e muovendolo dall’interno, e lo psicologo ha in sé le potenzialità per essere, nelle rappresentazioni del paziente, “quel membro della famiglia” che attraverso il modeling insegna nuove modalità comportamentali e relazionali.

Infine per il paziente cambia anche la rappresentazione legata all’abitazione, che non è solo  il luogo in cui si è formata la sua identità e quella della sua famiglia; ma inizia a diventare anche un luogo di cura, uno spazio che si apre al cambiamento.


Gli strumenti

A domicilio lo psicologo deve avere maggiore attenzione a quello che è il suo bagaglio di strumenti:

La neutralità, ovvero l’abilità a mantenere la giusta distanza dal paziente tale da consentirgli  di avere  una  propria autonomia decisionale, emotiva ed etica; l’abilità di mantenere un atteggiamento non giudicante nei confronti del mondo interiore nonché dei comportamenti del paziente per promuovere lo sviluppo di una sana relazione d’aiuto; l’abilità di non sbilanciarsi verso nessuna delle istanze psichiche del paziente (Es, Io, Super-io).

La riservatezza, ovvero l’accortezza da parte dello psicologo ad usare con attenzione e controllo informazioni sulla sua persona in modo tale  da non interferire con il processo di transfert del paziente.  

L’astinenza, ovvero l’attenzione dello psicologo a non gratificare eccessivamente i desideri transferali del paziente.


L’organizzazione delle informazioni

Lo psicologo che opera in ambito domiciliare può fare quella che possiamo definire una sorta di diagnosi ambientale: ha accesso alle informazioni necessarie per poter fare una valutazione diretta non solo del paziente ma anche dell’ambiente nel quale è inserito.

È chiaro come questo cambi il processo di organizzazione delle informazioni: nel setting classico le informazioni vengono acquisite gradualmente, filtrate dal vissuto del paziente, organizzate ed elaborate in uno schema coerente dal terapeuta:

questo crea un “campo”, una trama e un sapere costruite in comune attraverso la relazione.

Nel setting domiciliare alcune informazioni sono direttamente accessibili e questo in qualche modo  compromette da una parte il processo di selezione e di elaborazione di alcune informazioni da parte del paziente, mentre costringe lo psicologo allo sforzo di organizzare una grande quantità di informazioni in una storia e in un quadro coerenti.


Conclusioni

È chiaro come l’intervento domiciliare presenti delle sue peculiarità che si esprimono nella fase della valutazione diagnostica, nell’impostazione del setting, nella declinazione della funzione terapeutica, nell’utilizzo degli strumenti clinici, nel processo di organizzazione delle informazioni; è altresì chiaro come per questa ragione l’intervento domiciliare si caratterizzi per alcune sue specifiche potenzialità e criticità. Tra le potenzialità si possono certamente  annoverare: la possibilità di un inquadramento diagnostico non solo individuale ma anche familiare e ambientale; la possibilità di ampliare e restringere il setting in maniera flessibile, creativa e funzionale all’obiettivo terapeutico; la possibilità di creare una relazione terapeutica che insiste fortemente sui pattern di attaccamento e sul processo di affidamento; la possibilità di accedere a un più ampio numero e a una vasta gamma di informazioni. Tra le criticità possiamo annoverare: la minore possibilità di controllo del setting, della relazione, del flusso delle informazioni, degli stimoli e delle influenze esterne.

La scarsa letteratura ad oggi a disposizione su questo tipo di intervento ci invoglia a creare un clima di partecipazione e approfondimento in cui attraverso la condivisione di esperienze e saperi collettivi ci si muova verso la definizione dello stato dell’arte, delle caratteristiche e delle potenzialità di sviluppo di questa tipologia di intervento.

  • Katerina Anagnostopoulos

    Grazie, bello questo contributo. Desidero anche esprimere gratitudine per il supporto che ho ricevuto insieme alla mia famiglia proprio dall’équipe della dott.ssa Guariglia in un passaggio difficile vissuto recentemente. Anche la mia attività si svolge in setting diversificati e cangianti, incluso a volte quello domiciliare e ne riconosco sia le sfide che le potenzialità. Buon lavoro.