Ordine degli Psicologi del Lazio - il portale dello Psicologo

I moderni "dottori dell'anima" (psichiatri e psicologi-psicoterapeuti) sono spesso criticati e accusati di non fare molto di più di ciò che farebbe un buon amico o un buon parroco, pronti anch'essi ad ascoltare ed a aiutare. Ma un amico o un sacerdote non si fanno pagare per ascoltare e consigliare. Eppure l'A.P.A. (l'associazione che riunisce gli psicologi statunitensi), nel primo significativo documento dedicato all'etica professionale dello psicologo, -l'Ethical Standard of Psychologist (1953)- afferma già nella prefazione che: "Lo psicologo crede nella dignità e nel valore di ogni essere umano e si dedica ad accrescere la comprensione che l'uomo ha di se stesso e degli altri. Mentre persegue questo scopo, egli protegge il benessere di chiunque richieda i suoi servizi o di chiunque, uomo o animale, sia oggetto dei suoi studi". Tale affermazione sembra confermare che lo psicologo rientri nella categoria di quei professionisti che svolgono un'attività ad alto contenuto sociale, che presuppone quindi in chi la svolge una ferma volontà di aiutare l'altro: una specie di missione. Ma, come sostiene Spinsanti (1987), "La volontà di aiutare non è una condizione sufficiente per giustificare l'intervento psicoterapeutico. La morale individuale a cui si aderisce può prevedere l'obbligo di assistere, con le proprie risorse materiali e spirituali, il prossimo in necessità. Ma lo spirito missionario, anche se espressione autentica di un essere umano che ha superato il narcisismo solipsistico per aprirsi alla dimensione della reciprocità, non conferisce di per sé un diritto a entrare nello spazio psicologico dell'altro. La professione psicoterapeutica non si può fondare sulla missionarietà".

Del resto, come afferma Szazs (1965) :"L'analista non ha prodotti da vendere; non può curare una malattia, prescrivere una medicina per alleviare l'ansia del paziente o fornire una giustificazione medica per un impegno del paziente. Egli può unicamente contrattare la vendita di tempo e di servizi... Il paziente, da parte sua, ha bisogno e desidera un aiuto psicoterapeutico; in cambio offre al terapista denaro e una responsabile collaborazione nella terapia... Su questa base essi possono negoziare e contrattare tra loro in maniera significativa". Paziente e psicoterapeuta negoziano il rapporto psicoterapico che andranno a stabilire già dal loro primo incontro: ne contrattano i termini, stabiliscono ciò di cui hanno bisogno e ciò che scambievolmente si offrono; ma, sostiene ancora Szazs (1965), "Il negoziato è impossibile o tende a fallire ogniqualvolta c'è un eccessivo squilibrio tra la posizione di contrattazione del paziente e quella del terapista". Da tutto ciò deriva l'opinione generalmente condivisa tra gli psicoterapeuti che il fatto che i clienti paghino per il loro trattamento influisca positivamente sul risultato della terapia. Sostengono infatti Kendall e Norton-Ford (1982) che: "Teorie terapeutiche diverse affrontano il problema in modo alquanto diverso, ma la prospettiva psicoanalitica costituisce un esempio chiarificatore. Da questo punto di vista, il fatto che il cliente deve pagare è considerato un impegno simbolico alla terapia". Szazs (1965) aggiunge: "Trovo quindi difficile immaginare come la terapia contrattuale possa funzionare senza che il paziente paghi l'onorario all'analista, in quanto è il pagare l'analista che più di ogni altra cosa mette il paziente in condizioni di essere parte negoziante responsabile in un contratto con lui..."
Oggi la situazione torna di grande attualità; infatti da una parte assistiamo alla rinnovata attenzione della classe politica nazionale ed internazionale circa la necessità di offrire servizi psicologici alla portata di tutti, - ivi compresi i soggetti appartenenti alle classi sociali economicamente più disagiate -; dall'altra, quanti ne hanno la possibilità fanno ancor più ricorso a forme di assistenza assicurativa privata, spostando il rapporto economico all'esterno della relazione terapeutica - sono infatti terze persone (le assicurazioni) a regolare l'onorario dello psicologo-psicoterapeuta -. Nel recente passato ciò ha condotto:

• alla nascita di Servizi di Psicologia non solo presso i Servizi Sanitari (ASL ed Ospedali) ma anche in luoghi più capillari, quali ad es. le scuole dell'obbligo;
• all'avvio, ormai da diversi anni, presso alcune università pubbliche, sia statali (come La Sapienza di Roma) che pontificie (quali la San Tommaso e la Salesiana di Roma) di servizi di consulenza psicologica gratuiti o semi-gratuiti per gli studenti del loro ateneo e di recente tali sevizi si stanno estendendo agli studenti universitari in generale;
• all'attenzione di alcuni enti locali che hanno approvato specifiche disposizioni, - ad esempio la legge istitutiva del Servizio di Psicologia Scolastica presso le scuole pubbliche, approvata dalla Regione Abruzzo, che prevede dei servizi di psicologia gratuiti per tutti gli utenti della scuola;
• al riconoscimento dell'importanza dell'assistenza psicologica e psicoterapica da parte della stessa classe politica italiana che, già da molti anni, ha previsto il rimborso totale delle spese per le prestazioni psicologiche e psicoterapiche sostenute dai propri membri (Onorevoli e Senatori) e dai loro familiari, indipendentemente da dove e da chi si siano rivolti per fruire della psicoterapia; si sta altresì tentando, pur se con notevoli difficoltà, di approvare leggi ad hoc che permettano di estendere tali benefici a tutti i cittadini o almeno a quelli meno abbienti - ad es.la proposta di legge presentata dal On. Luigi Cancrini sulla psicoterapia in convenzione;
• all'approvazione, da parte dell'attuale legislatura (si veda il Decreto Legge Bersani sulle liberalizzazioni) di articoli di legge che aboliscono i minimi professionali permettendo di fatto l'apertura di servizi che offrano prestazioni totalmente o parzialmente gratuite agli utenti.

Questo processo di offerta di servizi di psicologia a tutti i cittadini ha incontrato non pochi ostacoli lungo il suo percorso; ci riferiamo soprattutto alle resistenze mostrate da:

• taluni politici, spaventati dai costi economici preventivati per l'allargamento a tutti i cittadini del beneficio del quale essi stessi godono da molti anni; e da alcune lobby sanitarie, spaventate dalla possibilità che una parte della spesa sanitaria pubblica venga dirottata dalla spesa farmaceutica e/o ospedaliera verso la psicoterapia pubblica o in convenzione. Tali resistenze si esprimono sotto forma di critiche sull'efficacia della psicoterapia stessa e/o come dubbi sul fatto che il costo di una psicoterapia risulterebbe molto superiore ad un equivalente trattamento medico psichiatrico (farmaci e/o ricovero).
• Molti tra gli operatori della psiche, dubbiosi circa la partecipazione attiva alla psicoterapia da parte dell'utente che non si sia previamente impegnato ad un congruo pagamento di tale prestazione (si veda il dibattito precedentemente accennato).

Risulta fin troppo facile rispondere ad entrambe queste obiezioni:

• Oggi abbiamo una copiosa letteratura scientifica circa la superiorità qualitativa degli interventi psicofarmacologici e psicoterapici - (specie se combinati tra loro) - rispetto al placebo e, cosa ben più significativa, le inchieste sull'indice di soddisfazione dei fruitori dei servizi di psichiatria e psicoterapia offrono risultati molto significativi. Un'indagine condotta in tal senso da Altroconsumo nel 2003, su di un considerevole numero di cittadini europei (14.000, dei quali 2550 italiani) che a causa di problemi psichici aveva usufruito di interventi per almeno sei mesi, ha mostrato come il grado di soddisfazione personale rispetto alla scelta di curarsi fosse molto alto: il 75% di quanti avevano scelto uno psichiatra e il 74% di quanti avevano scelto uno psicologo hanno infatti dichiarato di aver constatato un miglioramento della loro salute psichica; il 44% di quanti erano stati curati dallo psichiatra e il 67% di quelli curati da uno psicologo hanno risposto di godere di più della vita grazie alla terapia; ancora, il 50% di quelli curati dallo psichiatra e il 73% di quanti curati dallo psicologo vedevano accresciuta la fiducia in se stessi a seguito della terapia; il 67% dei curati dallo psichiatra e il 76% dei curati dallo psicologo hanno dichiarato di aver imparato a conoscere meglio se stessi durante il trattamento; infine, il 49% di quanti in cura psichiatrica e il 63% di quelli in cura psicologica hanno affermato di aver migliorato le loro relazioni col prossimo dopo la terapia. L'efficacia dei trattamenti psichiatrici e psicologici è oggi ampiamente dimostrata: anche se sono sicuramente più numerosi gli studi effettuati sull'efficacia dei farmaci (studi per lo più finanziati dalle case farmaceutiche), negli ultimi anni si è osservato un grande fiorire di gruppi di ricerca che, grazie ai finanziamenti pubblici e/o agli studi svolti all'interno di grandi Università, hanno testato l'efficacia della psicoterapia e in particolar modo della psicoanalisi e della psicoterapia cognitivo-comportamentale. Nel 1991 infatti 40 gruppi di ricercatori (29 nordamericani e 11 europei) lavoravano per studiare l'efficacia o meno della psicoterapia (P. Migone, 1999); e già nel 1980 Smith, Glass e Miller confrontando 475 studi sull'efficacia della psicoterapia con la metodologia statistica della meta - analisi conclusero che la psicoterapia produce un miglioramento nell'85% dei casi trattati rispetto al gruppo di controllo. Esiste inoltre un numero sempre più considerevole di studi sul confronto tra l'efficacia di più psicoterapie e della sinergia tra psicoterapia e psicofarmaci; a proposito del confronto d'efficacia tra trattamento psicoterapico e trattamento psicofarmacologico meritano particolare attenzione le ricerche svolte da Wexler e Nelson (1993) sulla depressione maggiore e da J Malgraf e S. Schneider (1995) sugli attacchi di panico. Il primo studio valutò la diversa efficacia della sola psicoterapia, del solo intervento farmacologico o dei due interventi combinati nel trattamento della depressione maggiore: la psicoterapia risultò superiore agli psicofarmaci (58% di miglioramenti contro il 46%), ma fu decisamente il trattamento combinato a dare la migliore performace (64% di successi). Il secondo studio, una ricerca promossa dalla Società Tedesca per la Ricerca (atto numero MA 1116/1) sul rapporto costi/benefici di un trattamento psicoterapico nelle sindromi di ansia caratterizzate da attacchi di panico, ha preso in considerazione 66 pazienti con una durata media del disturbo ansioso di 7 anni; con i quali era già stato tentato un trattamento sanitario senza successo; tutti furono sottoposti a psicoterapia cognitivo - comportamentale da psicologi - psicoterapeuti e controllati per un periodo di quattro anni; il risultato fu che l'80% vennero curati con successo (percentuale in linea con le medie relative a questo tipo di psicoterapia); il dato sicuramente più significativo però riguarda il risparmio che ne è derivato alla Cassa Mutua dei pazienti: infatti, a fronte di una spesa di oltre 8000 marchi per paziente per un periodo medio di due anni (tra interventi medici, farmaci, ricoveri, ecc.) grazie alla psicoterapia i costi risultano scesi a circa 1458 marchi. Se si conteggiano poi i risparmi ottenuti nei due anni successivi al trattamento, si arriva a scoprire che per ogni marco speso per la psicoterapia cognitivo - comportamentale sono stati risparmiati circa 11 marchi in altri settori del sistema sanitario. Il dato è talmente rilevante che riteniamo debba far riflettere chi si occupa di politica sanitaria, tanto più che la sindrome di attacchi di panico, insieme all'agorafobia, sembra riguardare il 5% della popolazione.
• Alla domanda "Se c'è qualcuno di diverso dal paziente che paga l'onorario, ciò può danneggiare la psicoterapia?" hanno già risposto Kendall e Norton-Ford (1982), analizzando le ricerche specificamente condotte in tal senso durante gli anni '70 negli Stati Uniti ed in molti Paesi europei, dove è ormai un fatto consolidato che qualcun altro (assicurazioni o ente pubblico) paghi la psicoterapia al paziente, in particolare gli studi di Pope, Geller e Wilkinson (1975) e De Muth e Kamis (1980), i primi hanno confrontato la variabile concernente il pagamento della psicoterapia individuale in 434 clienti divisi in cinque gruppi (nessun pagamento, pagamento tramite l'assistenza pubblica, tramite assicurazione privata, rateale e per intero); con diagnosi di psicosi, nevrosi, disturbi del carattere, disturbi situazionali transitori, ecc.; il risultato fu che, quando gli effetti dello stato socioeconomico e della diagnosi risultano sotto controllo, il pagamento non è una variabile in grado di influire sul risultato della psicoterapia; infatti l'unica variabile significativamente correlata al risultato della psicoterapia risultò essere la tipologia del problema presentato; i secondi hanno affrontato il rapporto fra fonte di pagamento e utilizzazione dei servizi nella psicoterapia trovando che il rimborso tramite terzi non conduce ad alcun abuso dei servizi.

Tutto ciò fa concludere a Kendall e Norton-Ford (1982) che "In generale, la regolazione dell'onorario non appare correlata al risultato, quando si tiene conto della diagnosi e dello stato socio-economico".

BIBLIOGRAFIA
- Kendall P.C. e Norton-Ford J.D. Clinical Psychology. Scientific and Professional Dimensions, N.Y., John Wiley &Sons, 1982 (ed. Italiana: Psicologia Clinica, il Mulino, 1986).
- Migone P. "Valutazione dei risultati terapeutici in psicoterapia" in P. Pancheri, G.B. Cassano e al. (a cura di) Trattato Italiano di Psichiatria (2à ed.), Masson, vol. 3, 3148-3164.
- Spinsanti S. Etica biomedica, Paoline, 1987.
- Szazs T.S. The Ethics of Psychoanalysis. Theory and Method of Autonomous Psychotherapy, Basic Book Inc. Pubbl., ey York - London, 1965 (ed. it. L'etica della psicoanalisi, Armando, 1979).

ALLEGATO

Decreto Legge "Bersani": commento dell'avvocato Luca Lentini, consulente legale Ordine Psicologi del Lazio.

Il Decreto Legge 4-7-2006, n. 223 "Disposizioni urgenti per il rilancio economico e sociale, per il contenimento e la razionalizzazione della spesa pubblica, nonché interventi in materia di entrate e di contrasto all'evasione fiscale" (pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 4 luglio 2006, n. 153), meglio noto come "Decreto Bersani" all'articolo 2 ("Disposizioni urgenti per la tutela della concorrenza nel settore dei servizi professionali") così disponeva: "1. In conformità al principio comunitario di libera concorrenza ed a quello di libertà di circolazione delle persone e dei servizi, nonché al fine di assicurare agli utenti un'effettiva facoltà di scelta nell'esercizio dei propri diritti e di comparazione delle prestazioni offerte sul mercato, dalla data di entrata in vigore del presente decreto sono abrogate le disposizioni legislative e regolamentari che prevedono con riferimento alle attività libero professionali e intellettuali:
a) la fissazione di tariffe obbligatorie fisse o minime ovvero il divieto di pattuire compensi parametrati al raggiungimento degli obiettivi perseguiti;
b) il divieto, anche parziale, di pubblicizzare i titoli e le specializzazioni professionali, le caratteristiche del servizio offerto e il prezzo delle prestazioni;
c) il divieto di fornire all'utenza servizi professionali di tipo interdisciplinare da parte di società di persone o associazioni tra professionisti, fermo restando che il medesimo professionista non può partecipare a più di una società e che la specifica prestazione deve essere resa da uno o più professionisti previamente indicati, sotto la propria personale responsabilità.
2. Sono fatte salve le disposizioni riguardanti l'esercizio delle professioni reso nell'ambito del Servizio sanitario nazionale o in rapporto convenzionale con lo stesso, nonché le eventuali tariffe massime prefissate in via generale a tutela degli utenti."
Consultando, poi, la Legge 4-8-2006 n. 248, recante la "Conversione in legge, con modificazioni, del D.L. 4 luglio 2006, n. 223, recante disposizioni urgenti per il rilancio economico e sociale, per il contenimento e la razionalizzazione della spesa pubblica, nonché interventi in materia di entrate e di contrasto all'evasione fiscale" (pubblicata nella Gazzetta Ufficiale 11 agosto 2006, n. 186), si rinviene la seguente nuova formulazione dell'articolo 2 (parimenti intitolato "Disposizioni urgenti per la tutela della concorrenza nel settore dei servizi professionali"): "1. In conformità al principio comunitario di libera concorrenza ed a quello di libertà di circolazione delle persone e dei servizi, nonché al fine di assicurare agli utenti un'effettiva facoltà di scelta nell'esercizio dei propri diritti e di comparazione delle prestazioni offerte sul mercato, dalla data di entrata in vigore del presente decreto sono abrogate le disposizioni legislative e regolamentari che prevedono con riferimento alle attività libero professionali e intellettuali:
a) l'obbligatorietà di tariffe fisse o minime ovvero il divieto di pattuire compensi parametrati al raggiungimento degli obiettivi perseguiti;
b) il divieto, anche parziale, di svolgere pubblicità informativa circa i titoli e le specializzazioni professionali, le caratteristiche del servizio offerto, nonché il prezzo e i costi complessivi delle prestazioni secondo criteri di trasparenza e veridicità del messaggio il cui rispetto è verificato dall'ordine;
......
2. Sono fatte salve le disposizioni riguardanti l'esercizio delle professioni reso nell'ambito del Servizio sanitario nazionale o in rapporto convenzionale con lo stesso, nonché le eventuali tariffe massime prefissate in via generale a tutela degli utenti. Il giudice provvede alla liquidazione delle spese di giudizio e dei compensi professionali, in caso di liquidazione giudiziale e di gratuito patrocinio, sulla base della tariffa professionale. Nelle procedure ad evidenza pubblica, le stazioni appaltanti possono utilizzare le tariffe, ove motivatamente ritenute adeguate, quale criterio o base di riferimento per la determinazione dei compensi per attività professionali".
Dal raffronto delle due stesure della norma emerge come il Legislatore, dopo più meditata ponderazione, abbia sostituito al divieto di fissare tariffe professionali minime il divieto di rendere vincolanti dette tariffe.
Pertanto, rientra tuttora tra i poteri degli Ordini professionali quello di assegnare alle varie tipologie di prestazioni un valore economico minimo, da considerare come soglia identificativa di uno standard di qualità.
Anche la legge di conversione del Decreto Bersani mantiene ferma la possibilità per il singolo professionista di pattuire compensi parametrati al raggiungimento degli obiettivi perseguiti e introduce, rispetto alla decretazione d’urgenza, l’ulteriore correttivo secondo cui in caso di liquidazione giudiziale il Giudice provvede a determinare i compensi professionali sulla base della tariffa professionale, che perciò conserva ufficialmente la propria legittimazione tra gli istituti della materia ordinistica.
Stante quanto sopra, ad oggi l'Ordine professionale resta investito del potere di individuare un valore standard minimo di ciascuna prestazione. Peraltro, attualmente l'ordinamento non sembra dotare l'Ordine di un potere punitivo nei confronti di un iscritto che concordi con il cittadino compensi inferiori, potendo l'Ordine semplicemente emettere, in proposito, raccomandazioni e favorire occasioni di incontro e di confronto volte a rafforzare la consapevolezza della valenza deontologica della giusta valorizzazione economica delle attività professionali erogate.